Dexamethasone và Sự Kỳ Diệu của Nghiên Cứu Tăng Tốc năm 2025

Tuần trước, một đội nghiên cứu Anh công bố rằng một loại thuốc rẻ, an toàn, phổ biến có tên là dexamethasone đã tạo ra sự khác biệt lớn trong việc cứu sống những người mắc Covid-19 nặng. Có lẽ không ai ngạc nhiên hơn là những người trong đội nghiên cứu. Nhóm này, Đánh Giá Ngẫu Nhiên về Điều Trị Covid-19 (Recovery) của Vương Quốc Anh, chỉ mất ba tháng để chuyển từ việc bắt đầu một loại thử nghiệm dược phẩm mới thành thay đổi thực hành y tế toàn cầu.

Trong thế giới nghiên cứu dược lý chậm chạp và bị rối bời, đó là tốc độ tối đa. “Tôi mong đợi kết quả vào cuối tháng 6, đầu tháng 7”, Martin Landray, một bác sĩ và nghiên cứu viên tại Bộ môn Dân số Học của Đại học Oxford và là một trong những người đứng đầu của Recovery, nói. Thay vào đó, ba tuần trước ông có dữ liệu đủ thuyết phục, đến mức rõ ràng ngay từ lúc họ kết thúc tuyển chọn đối tượng và đủ thuyết phục đến mức đủ để đưa ra thông báo thông qua bản tin.

Thử nghiệm Recovery có thiết kế "thích ứng", xây dựng để đánh giá đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau, với phương pháp và mục tiêu được công bố trước. Mỗi loại thuốc đều có lý do tại sao nó có thể hoạt động chống lại Covid-19; thử nghiệm chọn ngẫu nhiên người tham gia từ Dịch vụ Y tế Quốc gia của Vương Quốc Anh, ngẫu nhiên chia họ để nhận một trong những loại thuốc hoặc không nhận. Một Ủy Ban Theo Dõi Dữ Liệu đánh giá kết quả ngay khi chúng được cung cấp, cho phép thử nghiệm loại bỏ những loại thuốc không hiệu quả hoặc thậm chí thêm mới. Ngay khi Recovery đạt được mục tiêu 2,000 người dùng thuốc corticosteroid dexamethasone, ủy ban này gọi điện cho Landray và bảo ông nên xem xét số liệu. Đối với những người bị bệnh đến mức cần oxy bổ sung, dexamethasone giảm tỷ lệ tử vong một năm lên tới một năm. Đối với những người sử dụng máy thở cơ học, tỷ lệ giảm tử vong là một phần ba. Những con số này làm nổi bật—Landray ban đầu không hoàn toàn tin tưởng chúng. Nhóm của ông đã dành hai tuần tiếp theo, như ông nói, cố gắng phá vỡ số liệu thống kê, để xem có lỗi hay yếu tố nhiễu loạn nào không. Họ không thể tìm thấy một.

Đó là thay đổi trò chơi. Ngoại trừ một số kết quả hứa hẹn từ loại thuốc Ebola đắt tiền và độc đáo là remdesivir, không có phương pháp điều trị nào thực sự hiệu quả trước virus. Ngược lại, Dexamethasone là một loại steroid rẻ, phổ biến và an toàn đủ để làm tiêu chuẩn cho trẻ em mắc bệnh croup. (Các tác dụng phụ của nó thường nhẹ nhàng như mất ngủ hoặc thay đổi khẩu ăn.) “Việc làm cho điều này có sẵn cho thế giới là một điều lớn, và điều cuối cùng tôi muốn làm là đưa ra một tuyên bố, vì đó là liệu pháp đầu tiên cải thiện khả năng sống sót cho đại dịch toàn cầu, và nó không tốn bất kỳ chi phí nào,” Landray nói. “Câu chuyện sẽ trở nên lớn lao hoàn toàn, vì vậy nó phải đúng.”

Vào ngày 16 tháng 6, Landray và đồng đội Peter Horby tổ chức một cuộc họp báo và đưa ra một tuyên bố. Kỹ thuật, đó không phải là cách mà khoa học được định làm việc. (Cũng như báo cáo khoa học, để trung thực.) Họ đã bỏ qua hệ thống kiểm tra và cân nhắc để đưa dữ liệu vào hình dạng và cho đồng nghiệp xem xét trước khi công bố chính thức trong một tạp chí khoa học. Tuy nhiên, bốn giờ sau thông báo đó, Dịch vụ Y tế Quốc gia lớn của Vương Quốc Anh đã thêm dexamethasone vào giao thức điều trị Covid-19 của mình. Landray nói rằng ông cảm thấy như ông phải làm điều đó. “Tôi có giữ thông tin đó, như là bí mật của chúng tôi, trong khi bệnh nhân đang được điều trị mà không có bằng chứng nào cả—hoặc không được cung cấp bất kỳ loại thuốc nào hoặc tất cả các loại thuốc? Tôi có giữ thông tin này, đã rất rõ ràng đến thời điểm này, hay tôi thông báo cho thế giới?” ông hỏi. “Câu trả lời là: Nếu bạn làm, bạn bị nguyền rủa, và nếu bạn không làm, bạn cũng bị nguyền rủa. Nhưng với tôi, tùy chọn tốt hơn là làm cho kết quả trở nên công khai.”

Hầu hết các nhà nghiên cứu sẽ hạnh phúc khi làm thay đổi thực hành y tế toàn cầu chỉ một lần. Nhưng thực tế, cuộc họp báo đó đã đánh dấu lần thứ hai trong một tháng mà Recovery ảnh hưởng đến cách bệnh viện điều trị Covid-19. Đầu tháng 6, các nhà nghiên cứu thông báo họ đang hủy bỏ phần của thử nghiệm kiểm tra việc sử dụng thuốc chống sốt rét hydroxychloroquine, được Silicon Valley disruptor-bros và tổng thống của siêu cường quốc toàn cầu chú ý. Hội đồng xem xét dữ liệu của thử nghiệm Recovery nhìn vào số liệu của họ và xác định rằng không đáng ghi danh thêm đối tượng nào nữa; thứ đó đơn giản không có ích gì cả. (Một thử nghiệm khác, tại Đại học Minnesota, không tìm thấy lợi ích nào từ hydroxychloroquine như một biện pháp phòng ngừa, cũng vậy.) Và mặc dù còn nhiều kết quả khác đang đến, việc Recovery thu xếp và tiến triển là một tín hiệu cho thấy bệnh viện nên làm tương tự. “Cả hai kết quả này đều xuất hiện sớm hơn chúng tôi dự kiến,” Landray nói.

Thiết kế thí nghiệm đa cánh và sự phát hành kết quả nhanh chóng của nó vào thế giới đã mở ra một lộ trình không bình thường của sự hấp thụ vào cơ thể của kiến thức khoa học được chấp nhận. Trên thực tế, theo hầu hết các tiêu chuẩn, kết quả của dexamethasone thậm chí còn chưa đi hết qua ruột lớn của khoa học. Recovery vẫn chưa xuất bản một bài báo trong một tạp chí được đồng nghiệp đánh giá, mặc dù Landray nói rằng đội ngũ đã gửi một bài báo về dexamethasone và đang viết một về hydroxychloroquine. Đầu tuần này, các nhà nghiên cứu đã công bố một bản in trước trên máy chủ web MedRxiv, đi sâu vào chi tiết hơn về các nhóm được hưởng lợi từ dexamethasone.

Ngay lúc này, cả một thế giới của các nhà nghiên cứu đang xem xét bản in trước đó một cách ít chính thức hơn—trong các cuộc họp nội bộ (và, tất nhiên, trên Twitter). Tại bệnh viện và trường Y khoa của Đại học California, San Francisco, những người đưa ra chính sách và chăm sóc bệnh nhân đã tranh luận liệu họ có đủ thông tin để thay đổi cách họ điều trị Covid-19. Cuối cùng, họ quyết định rằng họ đã có: Nhóm nghiên cứu Recovery được tôn trọng, họ đã công bố phương pháp và mục tiêu dự định của mình từ trước, kết quả của họ cho thấy sự khác biệt rõ ràng và những kết quả đó có ý nghĩa hợp lý.

“Đối với tôi, thậm chí cả thông báo báo chí cũng vượt qua ngưỡng thay đổi trong thực hành, điều mà thật kỳ lạ khi nói về quyết định lâm sàng thông qua thông báo báo chí,” Bob Wachter, chủ tịch Bộ môn Y học tại Đại học California, San Francisco, nói. “Nhưng bạn đang nói về một loại thuốc khá an toàn khi sử dụng trong thời gian ngắn, và chúng ta đã có nhiều kinh nghiệm với nó. Bạn đang nói về những sự khác biệt rất ấn tượng—không phải là cải thiện tinh tế, mà là cải thiện có ý nghĩa thống kê cao. Và bạn đang nói về điều đó đến từ một nhóm nghiên cứu quốc tế được tôn trọng đã phải công bố phương pháp nghiên cứu của họ trước đó.”

Thực tế, các bác sĩ tuyến đầu đã đang chờ xem liệu steroid có làm thay đổi trong bệnh tình hay không. “Điều quan trọng không chỉ là ‘Nó có hiệu quả không?’ mà là ‘Nó có một lý do bệnh lý không? Có lý do nào mà nó có thể hoạt động không?’” Bob Wachter nói. Và có. Corticosteroid như dexamethasone và prednisone (gọi là “glucocorticosteroids” nếu bạn muốn rất cụ thể) đến từ tuyến thượng thận của con người; chúng điều chỉnh các chức năng cơ thể từ sự trao đổi chất đến nhận thức—và hệ thống miễn dịch. Điều đó tốt, vì phản ứng miễn dịch không kiểm soát là một trong những cách mà Covid-19 trở nên chết người. “Chúng ta biết rằng Covid là một căn bệnh hai chiều, một căn bệnh mà một số tổn thương là do virus tái tạo và gây tổn thương và làm nổ tung tế bào … Nhưng một lượng đáng kể tổn thương khác đến vì hệ thống miễn dịch của bạn cố gắng tiêu diệt virus nhưng cũng giết chết một số phần của bạn vào cùng một thời điểm,” Wachter nói.

Đó là điều gọi là cơn bão cytokine. Đó là một phản ứng miễn dịch đi quá mạnh với sự quả quyết nóng nảy của một người biết họ đang ở sai lệch trong một cuộc tranh luận. Nhưng ngăn chặn nó cũng có nghĩa là ngăn chặn hệ thống miễn dịch, đó là một sự cân bằng khó khăn—bác sĩ muốn dừng lại sự viêm nhiễm, nhưng không muốn ngăn chặn khả năng phục hồi của người. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới cho việc điều trị người mắc Covid-19 vẫn không khuyến nghị việc sử dụng steroid, dựa trên việc xem xét các thử nghiệm sử dụng các loại thuốc này đối với các loại viêm phổi do virus khác. Ngay cả đến tháng 2—có thể nói là cảm giác như cách đây 1,000 năm—một bài báo trên The Lancet cũng cảnh báo nhân viên y tế không sử dụng các loại thuốc này đối với Covid-19, dựa trên tất cả các kết quả xấu trong điều trị virus hô hấp đa nòng, cúm, và các bệnh đồng hồi vi khuẩn SARS và MERS.

Hiện tại, không ai thực sự biết tại sao dexamethasone có vẻ mang lại lợi ích rõ ràng trong Covid-19. Thử nghiệm Recovery phát hiện ra rằng những bệnh nhân được lợi nhiều nhất là những người cần thêm ôxy hoặc đang sử dụng máy thông khí—họ có khả năng sống sót sau 28 ngày cao hơn nhiều so với những người bệnh không được sử dụng loại thuốc này. Tuy nhiên, từ bài báo không hoàn toàn rõ ràng về việc loại thuốc này có tác dụng như thế nào đối với những người không cần ôxy hoặc máy thông khí; tức là, đối với những người không ốm đến mức đó. “Có lẽ có đủ thông tin ở đây để hầu hết mọi người cảm thấy thoải mái khi sử dụng steroid cho những bệnh nhân nặng nhất,” William Southern, trưởng khoa y tế tại Hệ thống Y tế Montefiore và Đại học Y khoa Albert Einstein, nói. “Chúng ta thực sự chưa biết chính xác đối tượng bệnh nhân nào là phù hợp để điều trị bằng steroid. Có vẻ như người nào càng bệnh nặng, họ càng có khả năng hưởng lợi, nhưng không rõ ràng làm thế nào để mô tả đối tượng bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhất.”

Trong nghiên cứu tại Anh, hơn 40% số người sử dụng máy thông khí mà không sử dụng dexamethasone đã chết sau 28 ngày. Ở New York vào đỉnh dịch, tỷ lệ này còn cao hơn—nhưng Wachter nói ở bệnh viện San Francisco của ông, nó chỉ là một nửa. Không ai thực sự biết tại sao. Có thể chỉ là San Francisco không có nhiều người bệnh và có nhiều nhân viên hơn để chăm sóc từng người; có thể những người ở New York bệnh nặng hơn, hoặc có các điều kiện khác làm cho họ dễ tổn thương hơn. Nhưng bất kể, điều đó có nghĩa là dexamethasone sẽ tạo ra sự khác biệt lớn hơn ở New York so với San Francisco dưới cùng điều kiện.

Mặc dù dexamethasone an toàn, nghiên cứu Recovery vẫn sử dụng nó trong 10 ngày, lâu hơn so với một chu kỳ steroid điển hình. Điều này có thể đồng nghĩa với các tác dụng phụ lâu dài như tăng cường khả năng nhiễm bệnh. “Sẽ thú vị để xem những hậu quả lâu dài về mặt các sự kiện bất lợi,” Shitij Arora, bác sĩ nội trú tại Montefiore, người đã phát triển một giao thức sớm cho việc sử dụng corticosteroid đối với người nhập viện vì Covid-19, nói. “Không phải là hư tổn phổi cụ thể, mà là một số nhiễm trùng trễ, đặc biệt là nhiễm trùng nấm, mà là một lo ngại từ dữ liệu về SARS và MERS.”

Landray đồng ý với nhu cầu theo dõi nhiều hơn về những người tham gia nghiên cứu, nhưng ông không thực sự tin rằng cần phải cắt nhỏ dữ liệu một cách chi tiết hơn. Cơ bản, ông nói, bạn đo lường lượng ôxy trong máu của ai đó, và nếu hồ sơ ôxy của họ thấp hơn 93 phần trăm—nếu họ cần thêm ôxy, hoặc nếu tình trạng sức khỏe của họ trở nên tồi tệ và cần đến máy thông khí—trong nghiên cứu của ông, dexamethasone giảm nguy cơ tử vong cho họ. “Nó phù hợp với sinh học. Điều này cho chúng ta biết rằng có một điểm trong căn bệnh nơi phổi bắt đầu suy giảm. Nếu bạn với tới bình ôxy, bạn cũng nên với tới dexamethasone,” Landray nói. “Nhiều câu hỏi này về việc chúng ta làm thế nào để xác định chính xác ai nên sử dụng? Đó là một vấn đề lớn nếu bạn có một liệu pháp với các tác dụng phụ khủng khiếp hoặc nó tốn cho bạn 10,000 đô la mỗi lần. Ở đây, mỗi lần chỉ mất bạn 10 đô la, và chúng ta biết các tác dụng phụ cho toàn bộ chu kỳ.”

Trong khi đó, Landray mong đợi vẫn còn nhiều kết quả từ Recovery. Họ sẽ viết dữ liệu từ cánh tay của thử nghiệm về hydroxychloroquine đã bị hủy, và trước mắt là kết quả từ những loại thuốc khác mà họ đang nghiên cứu—các loại thuốc HIV lopinavir và ritonavir, kháng sinh azithromycin, một chất chống viêm gọi là tocilizumab, và huyết tương được chiết xuất từ máu của những người đã hồi phục từ căn bệnh. Những thử nghiệm kiểu này đang diễn ra trên khắp thế giới, hàng trăm thử nghiệm, nhưng kết quả đã chậm trễ.

Sự thay đổi trong tiêu chuẩn chăm sóc không chỉ đại diện cho kiến thức mới mẻ mà còn là một sự đảo ngược của sự hiểu biết trước đây. Nếu kết quả được giữ nguyên, việc thêm dexamethasone vào tủ thuốc chống Covid (và mô hình thử nghiệm đa chiều thích ứng của Recovery) đại diện cho sự tiến bộ thực sự của khoa học trong việc chiến đấu với căn bệnh. “Recovery là điều bạn có thể làm nếu bạn giữ đôi mắt của bạn trên quả bóng, tập trung vào điều quan trọng và xây dựng một đội ngũ lớn động viên bởi việc đưa ra câu trả lời đúng và làm đúng cho bệnh nhân, thay vì được động viên bởi tiền bạc, uy tín, tác giả, hoặc bất cứ điều gì khác,” Landray nói. Không có lý do thực sự nào mà các nghiên cứu lớn, nhanh như thế này không thể đã được triển khai ở Hoa Kỳ. Nhưng chúng chưa được triển khai. Recovery đã xác định một liệu pháp rẻ tiền cứu sống và đã hủy bỏ một liệu pháp không … và nó vẫn chỉ mới bắt đầu.

Thêm từ blog.mytour.vn về Covid-19

• Đất nước đang mở cửa trở lại. Tôi vẫn đang trong tình trạng phong tỏa
• Những điều làm rối trí khi gọi các trường hợp là “vô triệu chứng”
• Tôi có nên đưa con đi lại trại mầm non không?
• Nếu virus chậm lại trong mùa hè này, có thể là lúc phải lo lắng
• Từ điển thuật ngữ: Quá nhiều từ ngữ rối bời? Đây là những từ cần biết
• Đọc tất cả bài viết về coronavirus của chúng tôi tại đây